Конфронтация заключается в сообщении пациенту информации о неадаптивности его поведения при его несогласии с этой информацией. При этом важно сохранять эмпатийный контакт с пациентом. Используются следующие варианты конфронтации.

• Выявление внутренней противоречивости высказываний пациента, их несоответствия реальности, несовпадения его действительной линии поведения с той, которая им декларируется.

• Выявление связи дезадаптивного поведения, внутреннего дискомфорта, симптомов (по времени их появления и исчезновения, изменения интенсивности) с определенными стрессовыми ситуациями с целью показать пациенту психосоциальную обусловленность патологических проявлений.

• Выявление неосознаваемых конфликтных отношений по чрезмерному или заниженному эмоциональному компоненту адекватной по содержанию реакции на ситуацию.

• Демонстрация дефектов проблемно-решающего поведения вне симптомов, в том числе в преморбидном периоде.

Обнаружение у пациента внутреннего дискомфорта без видимого повода и отсутствие поведения, направленного на получение удовольствия, когда этому ничто не мешает.

Для реабилитации хронических больных широко применяют арттерапию, что определяется следующими ее достоинствами. Ее преимущественно невербальный характер позволяет пациентам выражать свои сложные, плохо определяемые в словах чувства, которые в противном случае могут «выплескиваться» в поведении. Она влияет на повышение самооценки больных и степени контроля ими своего поведения и психических процессов, что помогает им в принятии решений. Тренировка и совершенствование сенсомоторных возможностей пациентов, умение работать с разными материалами имеет большое значение для активизации больных и сохранения важных практических навыков, включая профессиональные. Возможен длительный контакт между пациентом и арт-терапевтом, что при наличии адекватной оценки и понимания терапевтом выраженного в изобразительной продукции внутреннего мира пациента вносит определенный смысл в переживания больного.

В реабилитационной арттерапии используйте следующие темы и упражнения: разные формы работы с изобразительными материалами с целью общей активизации больных и совершенствования сенсомоторных навыков и ассоциативного мышления; тренировки активного внимания и памяти; развитие коммуникативных навыков и невербальное выражение мыслей и чувств; улучшение восприятия пациентами самих себя; совместная деятельность в группе (например, упражнение «вклад в общее дело»).

М. Е. Бурно (2000) приводит следующие принципы терапии творческим самовыражением (ТТС) больных малопрогредиентной шизофренией в ремиссии.

• Интимный эмоциональный контакт с пациентом, с которым терапевт вместе проходит путь к выздоровлению.

• Обучение пациента моделям здорового поведения с утаиванием от посторонних своих болезненных переживаний.

• Активирующая психотерапия в творческом коллективе.

• Глубинное эмоционально-стрессовое оживление пациента с осознанием им своей общественной сопричастности и возникновением стойкого светлого мироощущения.

Устанавливая терапевтический контакт с пациентом, предупредите его о длительности лечения, о возможных обострениях, настройте на активную жизнь сейчас, а не «после выздоровления». Тревожным пациентам особенно важна искренняя, теплая озабоченность терапевта их переживаниями, эмпатический интерес к их сложной, противоречивой индивидуальности, непонятной им самим и их близким. Изучите творческую ценность особенностей личности и симптомов.

Работу в группе ТСС начинайте с творческого общения с членами группы при обсуждении книг, альбомов художников и телепередач, участия в клинико-психотерапевтическом театре и психотерапевтических сборниках, в экскурсиях на природу. Предложите участникам вести дневники, в которых они исследуют свое состояние после перенесенного приступа болезни. Подготовьте их к выступлению на совместных с пациентами врачебных конференциях. Наконец, пациенты помогают овладевать приемами ТСС новым членам группы и делаются интересными и нужными людям, даря им свое творчество.

Терапевтическая среда

В современных психиатрических стационарах широко применяется такая форма групповой работы, как терапия средой. Под средой понимается все, что окружает больного в стационаре (люди, вещи, процессы, события). Терапия средой подразумевает характер складывающихся и определенным образом направляемых взаимоотношений больного с окружающими его людьми – персоналом, другими пациентам, семьей.

В развитом виде терапевтическая среда существует в виде терапевтического сообщества, которое предполагает: домашний комфорт в отделениях и палатах, режим «открытых дверей», организация самими пациентами кафе, пунктов продажи, парикмахерских, совместных развлечений, различных видов трудовой деятельности.

Основными принципами формирования терапевтической среды являются:

• демократизация – отказ от традиционных, статусных различий, облегчающий открытую коммуникацию;

• участие пациентов в терапевтическом процессе – пациенты выступают в качестве терапевтов друг другу;

• разделение ответственности за социальное функционирование отделения;

• формирование новых социальных ролей у медперсонала и пациентов.

Эффективность терапевтической среды обеспечивается следующими факторами:

• демократической выработкой решений и распределением ответственности;

• ясностью терапевтических программ, ролей и лидерства;

• высоким уровнем взаимодействия между персоналом и пациентами;

• малым размером отделений;

• позитивными ожиданиями персонала;

• высоким моральным уровнем персонала;

• практической проблемной ориентацией лечебного коллектива.

В свое время я работал в психиатрической больнице заместителем главного врача по реабилитации, заведовал диспансерным отделением и полустационаром. В реабилитационную систему входили:

• диспансерное отделение;

• дневной и ночной полустационары;

• территориальные отделения;

• отделение пограничных состояний и детское отделение;

• лечебно-трудовые мастерские со швейным и картонажным цехом;

• тарный цех завода железобетонных изделий,

• перчаточный цех швейной фабрики,

• сельскохозяйственные филиалы больницы.

Реабилитационная работа была построена по следующей схеме.

Реабилитация включала следующие этапы.

1. Самообслуживание в пределах постели, физиотерапия.

2. Взаимопомощь в пределах палаты, лечебная физкультура, психогимнастика, ритмика, настольные игры, дежурство по уборке, терапия совместной занятостью.

3. Беседы о профессии, рассказ на собрании больных о своей профессии, занимаемой должности, своих стремлениях, достоинствах работы, трудотерапия, занятия в мастерских художественного творчества, участие в проблемных дискуссиях и в работе Совета больных отделения.

4. Коммуникативный тренинг, функциональная тренировка поведения, публичное выступление на определенную тему, участие в клубе пациентов.

5. Переход на полустационарный режим, участие в конфликт-центрированных группах и социотерапевтических мероприятиях.

6. Супружеская и семейная психотерапия, рациональное трудоустройство, участие в работе клуба бывших пациентов и культмассовых мероприятиях под наблюдением участкового врача диспансерного отделения.

В терапии средой важную роль играли реабилитационные медицинские сестры, прошедшие двухгодичную подготовку в виде тренинга навыков психотерапии, что позволяло им, в частности, активно выслушивать пациентов и оказывать им эмоциональную поддержку. Собранная и структурированная информация о поведении и переживаниях больных записывалась в дневнике наблюдений, с которым ежедневно знакомились лечащие врачи.