Многие родители пациентов упорно пытаются добиться полного восстановления его здоровья, проявляя противоречащие друг другу тенденции в руководстве больным. На течении заболевания отрицательно сказываются гиперопека в сочетании с завышенными требованиями, чрезмерное количество замечаний со стороны родственников, тревожность и отчаяние по поводу желания добиться восстановления здоровья пациента, лишение его самостоятельности и проявления открытой враждебности к больному.
При лечении детей и подростков обеспечьте больному диалог с его родителями, свободный от эмоционального напряжения и взаимной агрессии. Чтобы разгрузить родителей от чувства вины и способствовать их более активному включению во взаимодействие, обозначьте в качестве стрессоров не родителей, а определенные события. Отца побуждайте исполнять функцию главы семьи, будьте готовы при этом к тому, что вначале у матери появится страх, затем эмоциональная атмосфера в семье станет более благоприятной и состояние ребенка улучшится.
В группах родителей и родственников обсуждайте проблемы, возникающие в связи с болезнью члена семьи, оценивайте его реальные возможности, анализируйте отношения семьи с внешним миром, распознавайте и корригируйте неадаптивные роли и позиции по отношению к пациенту, в том числе нереалистические представления семьи о сроках лечения и полноте выздоровления пациента. Предложите семье соблюдать определенные правила: когда и как прерывать чреватое стрессом взаимодействие, как уточнять взаимные ожидания, распределять обязанности, согласовывать объем и сроки выполнения заданий по хозяйству. Помогите членам семьи договориться о последствиях за невыполнение договоренностей, определить рамки финансирования пациента и предоставляемой ему свободы проведения времени.
Вскрывайте межличностные конфликты, уточняйте поведение в них участников. Выявляйте эпизоды, в которых патологическое поведение пациента необдуманно подкрепляется родителями. Тренируйте аффективный контроль с целью снизить уровень выражения эмоций, особенно критического характера; добейтесь снижения гиперопеки, затрудняющей психологическое созревание пациента. Ведите поиск оптимального трудоустройства, занятости, проведения досуга и иной поддержки в различных социальных группах.
Безумие – и это знают все, кто его наблюдал, – тем более заразительно, чем тоньше организация человека, находящегося рядом с безумцем.
Л. Улицкая Групповая терапия
Групповая терапия пациентов с шизофренией особенно эффективна для уменьшения социальной изоляции, подкрепления чувства реальности, расширения контактов с окружающими. Такой пациент нередко предпочитает говорить о себе в третьем лице, как и его голоса, поэтому ему легче мысленно участвовать в беседе других людей, чем включаться в настоящий диалог. Эта особенность служит важным терапевтическим фактором групповой терапии. Она проводится после снятия острой симптоматики и вовлекает пациента в терапевтический процесс, показывает пользу разговора, выявляет проблемы, ослабляет изоляцию, дает возможность помогать другим, уменьшает стресс госпитализации.
Создайте в группе позитивную, конструктивную и поддерживающую атмосферу. Предвосхищайте зарождение конфликта и своевременно гасите его, в крайнем случае переключая агрессию на себя. Периодически проверяйте состояние участников, задавая им вопросы: «Вы чувствуете, что мы слишком давим на вас?», «Это вызвало у вас слишком большую неловкость?», «Вам кажется, что сегодня вы были слишком откровенны?», «Я вторгся на запретную территорию, задавая вам сегодня такие прямые вопросы?». Поддержку оказывайте быстро и прямо: открыто оцените усилия, добрые намерения, сильные стороны пациента, позитивный вклад в дискуссию, риск, на который он пошел.
В. М. Воловик, (1973, 1980) выделяет несколько уровней задач групповой психотерапии больных малопрогредиентной шизофренией. Решение задач 1-го уровня (стимулирование эмоциональности, социальная активация и налаживание коммуникаций) осуществляется с помощью групп творческой активности (арттерапия, музыкотерапия, проективный рисунок и др.), с помощью психогимнастики, простых форм коммуникативно-активирующей терапии (литературный пересказ, свободная импровизация диалогов и их обсуждение).
Для решения задач 2-го уровня (выработка адекватных форм поведения, тренировка общения и повышение уверенности в себе) используются, наряду с указанными выше, методы функциональной тренировки поведения. 3-й уровень задач (достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекция установок и отношений и оптимизация общения) требует привлечения более сложных вариантов коммуникативной психотерапии и проблемно-ориентированных дискуссий. Наконец, 4-му уровню задач (раскрытие содержательной стороны конфликтных переживаний, перестройка системы отношений и нахождение адекватных форм психологической компенсации) в большей мере соответствует методика свободных дискуссий.
Автор предложил два взаимодополняющих вида групповой терапии: «ассоциированная группа», состоящая из больного и членов его семьи, и «родительские собрания». Последние представляют собой группу из родителей и близких разных пациентов, которая работает параллельно либо с ассоциированной группой, либо с малой терапевтической группой больных. Отсутствие на собраниях самих пациентов позволяет обсуждать широкий круг проблем: понимание болезни у члена семьи, отношение к лечению, оценка состояния больного и его возможностей, обсуждение отношений семьи с внесемейным окружением (чувство стыда за психическую болезнь, сложности трудоустройства, перспектива половой жизни больного и его брачных отношений) и др.
Ведение группы больных шизофренией, по В. Д. Виду (2001), отличается директивностью и структурированностью с учетом низкой сплоченности и малой возможности подражания предлагаемым образцам социального поведения. Полезно готовить план занятий и резюмировать выполнение каждого пункта, прежде чем переходить к следующему. Следует активно задавать вопросы, часто осуществлять краткие и фокусированные вмешательства, постоянно стимулировать ответственность группы за содержание занятия. Поскольку больные плохо переносят стресс, их необходимо защищать от взаимной вербальной агрессии.
Если пациент заявляет, что «ничего не понимает», попросите участников группы разъяснить и уточнить происходящее. Когда пациент жалуется, что «ему не дали вставить слова», напомните ему, что в обстановке дискуссии можно перебивать собеседника. Пассивный пациент может оправдывать свое молчание тем, что «ему ничего не приходит в голову» или что он боится «сказать что-нибудь не то», то есть боится выглядеть глупее других. В таких случаях укажите, что группа – не место для интеллектуального соперничества, сюда все пришли учиться на ошибках – своих и чужих. Этот же довод помогает справиться с позицией пассивного наблюдателя. Пациентам, которые акцентируют внимание на уникальности своих проблем, напомните, что в основе поведения людей лежат общие психологические механизмы, поэтому все мы совершаем похожие ошибки при решении своих проблем.
А. Б. Холмогорова (2000) приводит программу тренинга когнитивных функций, основными направлениями которой являются:
• усиление произвольной регуляции памяти и внимания путем обучения использованию специальных средств;
• усиление коммуникативной направленности и когнитивной дифференцированности мышления с помощью упражнений на совместную деятельность в парах и группе;
• развитие когнитивной точности и дифференцированности сознательного восприятия;
• тренировка распознавания невербальных коммуникаций и точности воспроизведения речевого поведения партнера;
• снижение интеллектуальной ангедонии путем связывания интеллектуальной деятельности с игровым компонентом и успехом;
• регуляция пациентом своих эмоциональных состояний и процесса мышления посредством развития способности к самонаблюдению, самоинструктированию и совладающему диалогу.